Como agir quando o seu plano de saúde nega autorização para o procedimento médico indicado? É essencial que os consumidores conheçam seus direitos e saibam como agir, mas onde e como buscar auxílio nessa hora tão delicada nas nossas vidas. Compreender o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é um passo inicial fundamental, mas trata-se de um documento extenso e muito técnico. Abaixo indico algumas alternativas para os consumidores que estão vivenciando esse triste momento.

Primeiro ponto importante: a decisão pelo tratamento cabe ao médico, que deve avaliar clinicamente o paciente e não ao plano de saúde. Negativas de cobertura são particularmente delicadas em tratamentos oncológicos, que incluem quimioterapia, radioterapia e cirurgias. Medicamentos quimioterápicos orais administrados em casa também devem ser cobertos desde 2014. Exames como PET/CT, mamografia e transplante de medula óssea têm cobertura obrigatória. Por exemplo, a mamografia é obrigatória para mulheres entre 40 e 69 anos e pode ser solicitada para mulheres mais jovens também. Muitos consumidores reclamam de negativas abusivas frequentemente no escritório, e a maioria dessas negativas são abusivas!

Caso esteja passando por isso, saiba que tem o direito de solicitar explicações por escrito e o plano de saúde deve responder em até 02 dias. Se a resposta não for clara e precisa, é possível registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde que analisa o caso em até cinco dias. Em último caso, o beneficiário pode recorrer à Justiça! A recusa de cobertura pode resultar em danos morais, principalmente se o consumidor se sentir maltratado na sua honra e dignidade. Consumidores que enfrentam esse tipo de abuso tem direito a ter seu caso avaliado individualmente por um juiz (a).

Se o consumidor pagar pelos custos de um exame ou tratamento recusado de forma abusiva, o consumidor tem direito ao reembolso integral dos gastos. Esse direito é garantido por lei e pode ser exercido em até 10 anos! É importante que os consumidores estejam bem informados sobre seus direitos e saibam como agir diante de uma negativa de cobertura abusiva.

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